医改躺入“深水区”【2012年第13期】

       
        无辜遇袭的哈医大实习医生王浩尸骨未寒,距卫生部大楼仅一路之隔的北大人民医院2012年4月13日上午再现“刺医”血案。同一天下午,该暴徒又辗转至北京航天总医院以同样手段行凶,当班医生遭“割喉”。
        一系列恶性“刺医”事件引发医疗界震惊。中国医师协会指责这是一起彻头彻尾的刑事案件。但形成强烈反差的是,在媒体组织的“3·23”王浩遇袭事件投票中,不但六成人认为医生该杀,有的甚至“弹冠相庆”。
        据记者得到的消息,遇袭的北京航天总医院,其急诊室护工已集体辞职。个别暴力让医院患者无辜遭殃。
        医患矛盾何以暴烈如此程度?国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩告诉《凤凰周刊》记者,如果患者经济负担过于沉重、或者与医生无法良好沟通,就很容易走极端。要彻底解决这个问题,并不是配什么钢盔、铠甲、冲锋枪,还有警察,而是要加强制度建设。
        这说明公立医院改革已刻不容缓,一位接近医改决策层的人士表示,“在国务院医改办领衔下,大陆医改初步完成第一阶段任务,现已决定向第二阶段挺进 改革公立医院。”
医改躺入“深水区”
“新医改”三年破与立
        从2009年到2011年,短短三年时间内,中国政府编织了一张全球最大的基本医疗保障安全网,数据显示,目前城镇职工医保、新农合、城镇居民医保等三项基本医疗保险制度覆盖了95%以上的大陆城乡居民,与2008年相比增加了1.72亿人。除了覆盖面有所扩大,中国基本医疗保障政府补助标准也由2009年的80元提高到201 1年的200元,保障水平大幅提升。
       前述接近决策层人士表示,中国百姓多数生活在乡镇一级。中国“新医改”第一阶段所攻克的是解决大多数百姓的看病贵问题。
      “构建以公共财政为主导的基本医疗保险体系,是目前最明智、也是最有效率的安排。在当前中国可选择的医疗改革模式中,这可能是最佳的。”在谈及“新医改”时,刘国恩对记者表示,‘保基本、强基层、建机制”指向了中国医疗体系的“短板”,囊括了中国医改的最核心内容,方向是对的,路径是正确的。
       刘国恩认为,医改前,只有不到50%的人有医疗保险;到2011年底,超过95%的中国公民有医保。‘这个是有目共睹的”。
    “医改接下来的关键任务是,使民众不仅有名义上的医疗保险,还能得到实质上的医疗保障。”刘国恩说道。
    前述接近人士也强调,城市医院不改,县级以下医院改革的成果难以巩固。
啃下“硬骨头”
        2012412,卫生部长 陈竺明确表态,医改已下定决 心,“再深的水也要趟”。
        孙志刚也于日前表示,三年 改革实践,在基层结束了“以药 补医”的历史,老百姓从新机制中得到了真实惠。“十二五”时期,改革的重点逐步从基层上移到县级公立医院,涉及体制机制改革的问题更多更复杂,改革的难度更大。他的这番表态,被业界解读为“新医改”逼近公立医院补偿机制这一核心问题的信号。
        418,继国务院办公厅印发“十二五”医改规划暨实施方案后,又公布了2012年医改工作方案,拟在全国选定300个县试点公立医院改革,用综合手段破除“以药补医”机制。
        已经实行多年的“以药养医”体制,被视为公立医院改革前进受阻的根本原因。“这其中的关键,其实还是公立医院的产权制度问题,而这已经远远超越了医改以及医疗卫生部门的边界,远非卫生部门一家能够‘单兵突进’的”,刘国恩表示。
        在三年的医疗卫生体制革推进过程中,“公益性”的内涵尽管还没有最终确定下来,但
已基本成为公立医院改革的“基调”。此前一度有很多人主张,医改的公益性载体是公立医院,而且只能是公立医院。在这种思路的指引下,要确保公立医院改革的成功,政府就需要加大对所有公立医院的财政投入。
        现在,越来越多的学者看到了这一改革思路的问题。“公益性与所有制,可以说没有任何关系,民营医院完全也可以体现公益性”。刘国恩说。
        另一个更为现实的因素是目前公立医院占我国医疗资源总量的85%以上。指望政府对所有公立医院投入基本无法实现,不但政府财政无力负担,也会导致对基层投入的相对减少。
        而随着覆盖全民的基本医疗保障体系的建立,民众的医疗需求必将进一步显著增长。如果以公立医院为主体的医疗服务机构的服务能力不能得到显著提高,那么中国医疗服务的供需矛盾就将进一步加剧。
        实施者们也认识到,鼓励社会办医是发展医疗服务业的重要举措。因此,“十二五”时期,医改将进一步鼓励和引导社会资本举办医疗卫生机构。
        刘国恩认为,在高端医疗服务市场,应该向社会资本开放,鼓励民间办医,形成“多元办医”的格局。
“自由执业”或打破僵局
        医院财务实行收支两条线后,广东省卫生厅副厅长廖新波认为,医改还有一个没有解决的问题,就是医生的知识价值和劳动价值。“从目前的酬薪水平来看,中国的医生是极其不值钱的”。在这种执业现状下,中国医生的工作热情和效率持续降低,流失严重。
        医院长期作为计划经济体制下的“事业单位”,医生工资标准由国家统一规定,工作了十几年的专家教授,基本工资也不过两三千,刚参加工作的年轻医生往往只有1000多,不但低于公务员,也低于教师。基层和社区医生的工资则更低。
        陕西省延安市子长县已经启动县级公立医院改革试点.延安市发改委副主任、医改办副主任杨志旗调查发现,公立医院改革后,医生明的收入是增加了,但总的收入不如改革前的“灰色”收入高。
        “不能获得全国500万医生配合和支持的医疗改革,难以成功。”今年全国“两会”,来自北京协和医院的医生尹佳呼吁。
        如今,发生医生流失的已不仅是县级医院以下的单位。据卫生部门对杭州浙一、浙二等7家三级综合性医院的调查,2011年全年,7家医院辞职护士277人,在2012年一季度已达102人。
        中国科学医学院院长助理袁钟表示,未来医改还要多听取医生的意见,提高医生在医院收入分配中的比重,给予医生更好的保障。“作为医疗事业的一线主力军,如果医生对改革不满意,那么改革将走向另一个极端,产生新的矛盾和问题”。
        “我相信,医生自由执业会是一把钥匙,打破目前的僵局”。刘国恩对记者说,“从单点执业到多点执业,最终过渡到真正的全社会自由执业”。
        自由执业即是医生可在多个医疗机构行医,从而产生一举三得的宏观效应:破除公立医院垄断,调动医生积极性,医疗服务合理定价。不过,中国公立医院,按事业单位管理,像鸟笼一样束缚了医生的自由流动。如今,踯躅多年的事业单位分类改革终于在国家层面上破冰,这样的特殊“拐点”背景下,公立医院未来的改革前景令人充满期待。
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