大陆中成药安全疑云

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大陆中成药安全再现疑云 中成药“特权”调查   被海外拒绝的中药材

中成药的诸多问题难以解决,与管理者在法规和执行上的偏袒保护不无关系。               

2013年,是马兜铃酸肾病成为公共卫生事件的十周年。但与同样处在十周年之际,因而被热烈追溯的SARS事件相比,人们对马兜铃酸肾病的反应大多是“我竟然不知道当年有过如此严重的医药事故”。

这场事故牵扯到的百余名受害者的现状究竟如何?当记者联系到当年为受害者维权提供法律援助的李肖霖律师,得到的回答让人失望唏嘘:“都十年了,以他们被摧残至肾衰的身体,恐怕是都不在了。”

李肖霖告诉记者,马兜铃酸肾病受害者虽多,能收集足够的证据提起诉讼的维权者却很少,必须证明自己的肾病与某企业药物之间的因果关系。第一个维权勇者名叫李玲,她在2003年11月对北京同仁堂(集团)有限责任公司提起诉讼,向被告索赔经济损失人民币约223万元及精神损失6万元。

受害者的绝望维权路

导致李玲患上马兜铃酸肾病的肇事药,是她于2000年初为治疗“上火”在其工作单位合同定点医院朝阳门医院开出的5盒同仁堂下属企业生产的降火药“龙胆泻肝丸”,持续服用约半年时间。2001年11月,她因恶心、呕吐、后背疼痛到北京医院就诊,医生当时诊断为尿毒症,2002年11月,她开始陷入昏迷状态,从此便开始依靠无休止的血液透析来维持生命。

为证明自己是因服用同仁堂出产的龙肝泻胆丸而致残身体,原告方准备了李玲的急诊记录、报销单审批表、专用处方、销售(小票、凭证)单、住院费用、专用收据、诊断证明书、证人的证言及吃剩下的龙胆泻肝丸外包装盒与龙胆泻肝丸1袋。不过遗憾的是:能证明李玲服用了同仁堂生产的龙胆泻肝丸的重要证据——开药的两张药方,在她报销上交后被其所在单位遗失。

针对这一疏漏,同仁堂一方向法院提交了中国国家药品监督管理局(即现在的国家食品药品监督管理局,本文统一简称CFDA)登记的国产药品“龙胆泻肝丸”的内容列表影印件,证明在中国有很多家医药企业生产龙胆泻肝丸。于是法院认为“原告所述其服用了被告下属企业生产的龙胆泻肝丸一节,证据不足”,驳回了李玲的诉讼请求,而3183元案件受理费,也由已被透析折腾得经济困难的李玲负担。

如果连如此充分的间接证据都会被法院判定为不足以采信,绝大多数龙胆泻肝丸受害者也就失去了起诉药品生产企业维护权益的希望。不过,李肖霖表示李玲本人没有轻易放弃,他向记者出示了李玲当年所写的申诉状。

在申诉状里,李玲抓住了一审判决中三处违法行为进行反驳。首先,一审由审判员左翔军独任审判,即使用简单程序,就是不合法的,根据《民事诉讼法》,简单程序只适用于“事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单民事案件”,本案并非如此。然后,一审为不公开开庭审理,也不符合《民事诉讼法》关于不公开审理民事案件只包括涉及国家秘密、个人隐私、商业秘密等案件的规定。最后,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》,“因共同危险行为致人损害的侵权诉讼,由实施危险行为的人就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。”故李玲认为本案的举证责任在于被告同仁堂,法院要求原告举证的做法是错误的。

尽管李律师认为李玲指出的这三点都是对相关法律的正确理解,但他也告诉记者,二审最终还是没能开庭。一个重要的原因是:拖到上诉时李玲已经被透析耗尽了家财,拿不出诉讼费来,绝望的她最终选择放弃。

法院“证据不足”的判例吓退了大多数想靠起诉企业维权的龙胆泻肝丸受害者,也使剩下的受害者团结了起来。2004年7月,几十名受害者将一封联名举报信发往了检察机关,投诉另一个责任对象——负责药品监管的CFDA。

受害者认为,龙胆泻肝丸古方原本使用的是木通,在1988年以后的药典中不知何故变成了关木通,这一变动并没有严格的包括毒性试验在内的动物和临床试验支持。对于同仁堂所产龙胆泻肝丸的使用说明书,受害者也指出其并不符合CFDA及药典对非处方药药品标签和说明书的有关规定,例如只列出“主要成分”而非全部组分,没有标明“禁忌”和“不良反应”,他们认为这是“一些著名中医大夫都受害的一个主要原因”。另外,对于药品不良反应的报告,CFDA也反应迟缓,导致了受害者人数的增加。

对于CFDA的反应效率,连受害者们眼里的加害方同仁堂也颇有微词。同仁堂党委综合办公室主任金永年在接受大陆媒体采访时便透露,他们在2000年就曾向CFDA报告过龙胆泻肝丸的肾毒性,并于2001年5月向CFDA打报告,告知该药品的毒性和已出现的不良反应,要求将药品成分中的关木通改为木通。但直到一年半以后的2002年10月,CFDA才终于下文取消关木通的入药标准。金永年没有明确表态CFDA应对事故担责,但他认为严格按照药典配方生产龙胆泻肝丸并及时依《药品不良反应监测管理办法》要求作出不良反应报告的同仁堂,“已经对患者尽责了”。

表面上看,CFDA只是将同仁堂报告置之争论了两年后作出了决断,然而,若考虑到国内外对关木通及其他马兜铃酸草药毒性的报道,CFDA拖延的时间就并不只是两年了。

早在1993年,比利时就披露出一些妇女服用含广防己的减肥药而致肾病的事件,1998年,比利时已报道有上百名马兜铃酸肾病患者,1997年在日本、1999年在英国也都出现了马兜铃酸肾病的报道。国内第一例马兜铃酸肾病报道也出现在1998年的中日友好医院。到2000年,世界主要草药消费国基本都禁止了含马兜铃酸草药的销售和使用,包括并未有受害者报道的加拿大和美国,连草药监管标准极为松散的马来西亚也在2001年1月发出了卫生部禁令。唯独中国作为一个草药消费大国,将决定拖到了2002年10月才作出。

可惜,受害者们长达近万字的举报信并没能激发检察机关的高效处理。甚至,受害者们也根本不知道检察机关有没有处理他们的举报信,至少,李肖霖表示自己这里再也没有得到任何回应。时间打磨掉了大部分受害者的维权决心。他们中的不少也或多或少从各种渠道得到了一些补偿,之后便逐渐从行动中退却,李肖霖评价此事的结局为“不了了之”。

本刊记者曾努力寻找当年受害者的联系方式,最终只找到了几名伤害稍轻的当事人,大多数当事人已经完全无法找到。而这些仍然幸存的受害者,身体留下的疾患也至今无法痊愈,多年来,几十万元看病花销是他们的共同景况,除了肾病,膀胱癌也成了他们面临的新威胁。截至发稿,记者没能联系上李玲,虽然有病友表示她还活着,“还在艰苦的透析”。当记者拨通她家原来的电话,接电话的人回答“你打错了”,再询问则发现新的住户并不了解这里曾经住过的一家人悲惨的命运。

龙肝泻胆丸受害者们大多并不懂医学理论,艰难的维权经历给他们上了学费昂贵的一课,他们理解了毒理研究、三期临床试验的意义,并以此作为依据对监管者提出了疑问:“如果这些检验都做到位了,后果会不会好很多?”

“扶持促进”政策膨胀为特权

龙肝泻胆丸受害者在他们投诉CFDA的举报信中引用了1985年7月1日开始施行的《药品管理法》第48条规定:“药品生产企业、药品经营企业和医疗单位,应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品的质量、疗效和不良反应。”在这个时候,明文的法规多少还将化学药等西药与中草药在监管上一视同仁。他们万万料不到的是,多年后,连明文法规也放松了对中草药毒性的管束,他们当初所引用的法规依据,到如今反而会立不住了,尽管他们中的大多数恐怕也未能活着看到这令人叹息的变化。

大陆的药物审批体制,虽然以2001年颁布的《中华人民共和国药品管理法》为法律基础,但实际上作为药品审批管理规程的却是CFDA在2002年10月起试行并经2005年和2007年两度修订的《药品注册管理办法》,这只是一个部门规章,级别较低。以《药品管理法》为依据的行政法规还有《中华人民共和国药品管理法实施条例》和1993年开始施行的《中药品种保护条例》,也就是说,“中药品种保护”在法规级别上就高于“药品注册管理”。

CFDA绝没有忽视这一法规级别之差。2007年3月21日,CFDA副局长吴浈在介绍《中药品种保护条例》和《药品注册管理办法》修订情况时强调,《中药品种保护条例》高于《药品注册管理办法》,注册管理办法必须服从条例。《中药注册管理补充规定》正是为此而起草,并在次年发布的,据此,中药审批和化学药审批被区分开来,形成了“体现中药特色”的一套审批注册体制。

这并不是说,中药在2008年才开始得到“保护”,享受有别于化学药的特殊待遇。在2006年CFDA发布的《中药、天然药物处方药说明书内容书写要求及撰写指导原则》里就默认了中药有别于《药品说明书和标签管理规定》中对其他药物的管理原则。

在这个马兜铃酸中毒事件两年后发布的《指导原则》里,很难发现监管者对之前闹得沸沸扬扬的中毒事件有什么反省,相反,那种当年连中医世家的大夫都深受其害的做法还被发扬光大了。根据它的相关条款,在中药的使用说明书里,关于不良反应、药物相互作用、临床试验、药理毒理、药代动力学等五个方面都可以以“尚不明确”、“尚无信息”或“不列此项”等方式绕开约束。

说明书记录的本应是药物上市前所经历的一系列试验得到的结论,但“不良反应”可被记录为“尚不明确”,被普遍质疑为,意味着中成药在获准上市前可以根本没有做过不良反应方面的考察。而有关“不列此项”的情况就说得更直白:“未按规定进行过临床试验的,可不列此项。”“毒理研究是指非临床安全性试验结果,应分别列出主要毒理试验结果。未进行相关研究的,可不列此项。”

这些条款都明白无误地显示了,中药享有的不仅仅是撰写说明书时的特殊待遇,而是早被默许了免于最重要的临床疗效和安全性测试即可获准上市的特权。

2008年发布的《中药注册管理补充规定》将这种默认特权授予了正式法规的地位,在其第一条就表明了其制定目的正是“为体现中医药特色,遵循中医药研究规律,继承传统,鼓励创新,扶持促进中医药和民族医药事业发展”。

《补充规定》里也说明了“可仅提供非临床安全性研究资料,并直接申报生产”的条件:处方中不含毒性药材或配伍禁忌,生产工艺与传统工艺基本一致,给药途径、功能主治与古代医籍记载一致,适用范围不包括危重症、不涉及孕妇和婴幼儿的中药复方制剂。

对此,活跃于网络的医学科普作者“棒棒医生”认为其逻辑中存在死循环,因为“毒性药材”正是应当检测方能发现的,没有检测就认定“不含毒性药材”,则只能理解为这里的“毒性药材”是指那些出过事故被放弃的药材,这也就是“闹出药材安全事故——替换出事药材——出现下一个药材安全事故”的恶性循环存在的原因。

而以古代医籍作为凭证,棒棒医生也评论为“可笑”,“且不说古人对剂量的认识并不严密,今天的疾病谱也与古代相差甚远,如何要求今天的药物与古代一致?”对此,他举出《本草纲目》里记载疗效为“疗瘟病垂死者皆瘥”的“粪清”(久置的人大便)挖苦道:“这个东西也该报审通过直接生产,它是绝对可以通过动物安全性试验的,用狗就行了。”

当然,《补充规定》并不会真的容许这样的玩笑成真,它定义“来源于古代经典名方的中药复方制剂”是指“目前仍广泛应用、疗效确切、具有明显特色与优势的清代及清代以前医籍所记载的方剂”。但这样的定义仍然十分模糊,因此《补充规定》又提到“该类中药复方制剂的具体目录由国家食品药品监督管理局协助有关部门制定并发布”,几年过去了,这个“经典名方目录”至今也没有制定出来。

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