台湾特色的医疗困境

10月17日至27日的短短10天内,大陆接连出现6起伤医杀医暴力事件。悲剧的一幕发生在10月25日浙江温岭市,耳鼻咽喉科主任医师王云杰遭患者刺伤,经抢救无效死亡。此事激起全社会对“医患冲突”议题的关注。医师协会对此表态:“我们呼吁政府有关部门进一步推动和加大医疗体制改革力度,从根本上改革医患关系。”

然而,医疗制度改革似乎在全世界都是一件棘手的事情。海峡另一边的台湾就走过一条十分缓慢、艰难的医疗改革之路。

虽然台湾“全民健康保险”(以下简称“全民健保”)制度让每位患者都能看得起病,但在现行制度下,台湾医生成为弱势,不仅劳动权益未受到基本保障,还常常卷入刑事诉讼案件。近3年内,频频出现“医师和医护人员过劳死”、“医师短缺”、“医师出走大陆”的新闻。在医患关系中,医师所承受的压力和遭遇的不平等待遇,渐渐成为台湾媒体关注的对象。

不受《劳基法》保障的台湾医师

在《劳动基准法》(以下简称《劳基法》)的规定下,台湾劳工可以在5月1日休假一天。然而,“受雇医师”这个职业却从来不被视为“劳工”,不仅没有这天的假期,更无法享受《劳基法》对员工的保障。

每年台湾劳动节的街头百花齐放,各个社会团体上街表达诉求,希望争取政府与各界的关心。2011年开始,“医师”加入到劳动节原有的抗议队伍,为自己的权益走上街头。

那一年劳动节当天,蔡太太是第一个为医生打抱不平的人。她的丈夫原是奇美医院的医生,2009年在做手术时,疑因过劳导致心肌梗塞昏倒,苏醒后失忆。蔡太太称,这两年里只拿过62000元新台币(约人民币12400元)的急难救助与慰问金,医院没有针对过劳向他们道歉,就连续聘也不和他们讨论。蔡太太在接受采访时还愤怒地说:“他们说我先生本来就有心脏病,不是过劳害的,但为什么明知有心脏病还让他每个月工作360小时?”“他是人,不是机器,不能等他倒下就被踢一边”。

针对受雇者的最低工资、最高工时、退休、职业灾害赔偿,《劳基法》都有明文规定。根据2003年“行政院劳工委员会”的资料所示,台湾医师每月平均工资高达10万到30万新台币(约人民币2万到6万元),虽然拥有高薪,但医师的工时上限并未有明确规定,因此常有医师过劳事件发生。

高雄医学院学生林彦廷在成大医院实习近一年,2011年4月27日被发现陈尸宿舍浴室,家属怀疑他是连续值班36小时,加上要准备“国家考试”的压力,年仅27岁的“家庭的希望”因此陨落。成大医院的医师指出,医师原本精神压力大,同时也需要体力,特别是在实习医师和住院医师阶段,“超时工作很平常”,常半夜值班、睡没几分钟就被叫起来处理病人问题,一早又要开会。

“医师过劳”近年来成为劳动节游行的重要议题,医师工时过长,病人也无法享受到专业的医疗服务。因此台湾医师自发组织“台湾医疗联盟劳动正义与病人安全促进联盟”,要求将医师纳入《劳基法》保障。然而主管公共卫生、医疗与社会福利事务的“卫生福利部”却响应道:若接受此要求,因工时缩短住院医师人力将短缺三至五成,亦会损害患者就医权利。因此他们会与“劳工委员会”进一步协商、讨论配套措施。

强势的病人、弱势的医生

2012年美国有线电视新闻网(CNN)到台湾拍摄“全民健保”专题,内容强调全民健保对全民的照顾,却只字未提医护人员的辛苦,以及台湾整体医疗工作环境。台湾护理师林美琪主动投书CNN,揭露台湾“血汗医院”的黑幕。

她在这篇《台湾护理师的黑暗期》的文章中指出,台湾全民健保提供民众随手可得且廉价的医疗,但医护人力却被严重剥削:超时工作、低水平薪资、病护比悬殊。此外,台湾护理人力短缺状况已至少有10年,因此“只要还能走路,主管就会希望员工继续上班,医院经常能看到护理师边打吊瓶边工作,每天工作常超过10小时,却没有加班费。”

诚如林美琪所说,台湾全民健保制度虽让民众看得起病,但也造成医疗资源浪费的问题。精神科专科医师卫汉庭以台北市的医学中心为例,他说,台湾门诊看诊费低廉,“使得许多民众即便在假日依然频繁使用急诊室,不论大病小病。医学中心的急诊室总是人满为患,比院外的夜市还要热闹。”今年4月台湾健保局公布去年门诊就医次数,共有4名患者就医次数均超过500次。看诊次数最多的一名男性平均一天到院看病近2次,他自称下背痛,找不出原因,尽管吃了止痛药,还是觉得痛,因此四处挂号看病。光是他一人去年就医次数多达582次,健保支付金额高达28万元新台币(约人民币5.6万元)。台湾民众平均一年就诊次数为15次,为了节省部分民众浪费有限的医疗资源,从今年5月起,民众若一年门诊就医次数超过20次,健保局就会让诊治医师主动关心、了解患者病情,予以辅导。

卫汉庭也指出台湾消费社会的特点,“以消费者为中心,造成个人意识上升,逛急诊室就有如逛便利店一样,要求快速且立即的消费服务,对传统医疗体系与儒家社会文化产生了极大的冲击。”“台湾特色”的医患矛盾就此加深。

为医患矛盾雪上加霜的还有民主社会里自由结社的组织。今年9月底,“消费者文教基金会”(以下简称“消基会”)站在病人的角度批评医疗机构绩效不彰,抨击医院左手要钱、右手却未增加护理人员。

对此,医师公会联合会秘书长蔡明忠发表严正声明,指消基会“仇医”,若全民健保总额分配停滞不前,将会加速医师出走外流。他强调,台湾健保支出与国际比较已经是长期偏低,2011年台湾的民众医疗保健支出仅占GDP 的6%,远低于先进国家与亚洲邻近各国及地区,但台湾病人住院等满意度却排名世界第二。消基会一味要求医院减少支出,又要马儿好,又要马儿不吃草,实在矛盾。

根据“行政院劳工委员会”的资料,自1993年起,在台湾政府的管制下,全台每年医学院招生总数仅为1300名。目前台湾有12所公私立医学院,医学系学生一般7年毕业,毕业后根据住院医师训练制度,先接受2到4年以上的住院医师训练,经过考试,之后增加行政历练,才能成为主治医师人选。

如此看来,培养一名合格的专科医师需要10到12年的时间,但现在台湾医疗环境却留不住这些长年培养的医师。有些医师不愿意承受台湾高工时、高风险的医疗环境,转往美容整形业发展,不仅工作稳定,还能拿到更高的薪水。多数医师选择较低风险的眼科、牙科、耳鼻喉科,甚至还有医师不满台湾的医疗环境,选择前往其他地方发展。

蔡明忠指出,目前已有400多名医师出走海外,尤其偏好前往中国大陆,甚至有上千名医师以“短期支持”名义到大陆执医。出走医师当中以妇科居多,而台湾本地妇科医师平均年龄已高达56岁,一半以上的偏远地区甚至没有妇科医师,再招募不到新生力量,断层只会更严重。蔡明忠批评,消基会资料引用错误,抹杀台湾医疗人员的努力,造成民众仇医心态,只会加速医护人力短缺的问题,最终受影响的还是民众医疗质量。

“钱少、事多、离监(狱)近”

台湾妇产科医师高添富说过一句玩笑话,优秀的年轻医师纷纷避开内科、外科、妇产科、小儿科和急诊科,因为“钱少、事多、离监(狱)近”。这五科的医师除了必须承担较高风险、健保给付低、工时过长之外,他们还可能挨打、挨告。

今年5月,曾在台湾本土剧《台湾龙卷风》中饰演角头老大的艺人陈清达陪母亲到医院急救,到了急诊室后,陈清达认为医护人员动作太慢,不断咆哮,甚至挥拳殴打急诊室医师,造成医师左后脑血肿。

据阳明大学公共卫生研究所学者统计,台湾医师的“犯罪率世界第一”。他们调查在2000年到2008年间,台湾医师的“有罪率”高达25.6%,平均每38.8天就有一位医师被定罪。相较于台湾,美国百年来却只有一例医疗刑事案件。

台湾大学法律系副教授王皇玉指出,台湾医疗纠纷案件80%都是以“刑事诉讼”方式提出,而其他国家和地区大多以“民事诉讼”来处理医疗纠纷案件,因此造成医师高犯罪率的现象。他解释,台湾病人、家属偏好提出刑事诉讼的原因是成本低、便利性高。从病人和家属的角度而言,若提起民事诉讼,提告人必须聘请律师并担负举证责任,证明医疗行为与病人死伤之间有因果关系,同时还要缴纳裁判费用,故成本较高;但若以刑事诉讼提告,他们可以请求检察官介入,利用公权力帮助搜集证据及强制处分,造成医师心理压力,还无须缴纳裁判费用,并同时在刑事诉讼中请求附带民事赔偿。

因此,一旦有医患纠纷,病人、家属都会选择用刑事诉讼解决,造成台湾医师“高犯罪率”的现象。根据“行政院”网站,台湾各地卫生局每年受理600多件医疗纠纷申诉,法院也约有400到500件医疗纠纷诉讼案。有鉴于此,台湾自2012年年底提出“医疗纠纷法”的草案,希望能够有效解决医疗纠纷事件,预计在今年完成立法。

“医疗纠纷法”草案中明定“强化调解机制”以及“及时补偿制度”,未来台湾医患纠纷将先采取调解方式解决。在调解的过程中,尤其注重病人及其家属的权益,规定医院必须在一定时间内提供病历表,并成立调解小组主动联系病人家属。另一方面也将成立及时补偿金,不过国民党籍立法委员苏清泉表示,目前争议条文主要为赔偿是否采用无过失补偿,但赔偿金额粗估一年要新台币200亿元新台币(约人民币40元),届时如何负担、负担比例都是难题,也可能有道德风险。

“医疗纠纷法”看来是台湾医疗改革当中踏出的一小步,但台湾医师过劳、医师短缺、医师出走,甚至整个全民健保体制下的医疗制度问题,至今仍没有清晰的解决方案。若要追究台湾医疗问题,还是得回归到“物美价廉”的全民健保制度。

医疗价格管制是主因

在1995年之前,台湾只有劳工、农民、军公教人员(公务员)享有健康保险,其他人看病都必须负担相对较高的医疗费用。1995年实施“全民健康保险制度”之后,每位患者凭着低廉的保费,就能享受专业的医疗资源,全民健保也获得美国、德国等外国媒体的赞扬。

然而,有了全民健保的保障后,民众看诊需求大量提升,过去看病成本高,一般人小病直接去药店买成药,但有了健保以后,看病成本骤降,不如走一趟医院。随着民众就诊需求变大,医疗开支节节上升,医院乐得享受业务量和收入的大幅提高,而全民健保却面临高债务的危机。

针对医疗开支过度增长的问题,台湾健康保险局(以下简称“健保局”)在2010年7月引入“健保总额支付制度”来控制财务风险。此制一出,健保局将不再全额给付医疗院所的医疗支出费用,而会在事前划定一个医疗支出费用总额,由各医疗院所分别申请。如果医疗院所申请总额超过原定总额,健保局会按比例打折给付。这个制度虽然延缓全民健保因医疗开支而破产的危机,但却把财务风险交给了医院。

医院的好日子结束了,在“健保总额支付制度”下,医院预期收入大幅减少,医院管理人员为了控制成本,只能降低医护人员的待遇。原先台湾医生月薪普遍为20万元新台币(相当于人民币4万元),规模较小的地区医院可以拿到30万元新台币(相当于人民币6万元),有些讲求业绩的私人医院医生薪水高达四五十万元新台币(相当于人民币8万元、10万元),自行开业的医生薪水则有高有低。新制施行之后,医生薪水大大减少,一个年轻主治医师的月薪只有约15万元新台币(相当于人民币3万元),约为过去的一半。

“健保总额支付制度”让医师的薪水大幅减少,但病人看病仍然无需自己掏钱,仍然热衷于只要有病就去医院,这一制度等于强迫医院低价提供服务。无怪台湾医生会大喊不公。除了薪水缩少、工作量上升,台湾医生无法享受《劳基法》保障其基本工作权益,还常卷入刑事诉讼案件,诸如此类的事件近三年获得台湾媒体的关注。未来医师权益若未受到合理重视,只会让“医师出走”“医师短缺”等问题更加严重,而原本立意良善的“全民健保”恐怕也将造成民众“有病无人可医”的现象。

综观过去台湾医疗改革,全民健保曾是解决良药,如今也成为问题的根源。大陆若要发展出一套医疗改革的新制度,恐怕也将面临种种难题。

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