抗癌疫苗七年再调查

七年来,被寄予厚望的HPV疫苗已在全球一百多个国家获得批准,然而在大多数国家它的应用并不普遍。印度是第一个开展人体试验的发展中国家,遗憾的是,在印度的疫苗试验却出现了较大的意外。

人类乳头瘤病毒(HPV)感染被认为是诱发宫颈癌的重要因素,由于HPV疫苗能防止HPV感染,因此也被称为宫颈癌疫苗。2006年6月,HPV疫苗获得美国食品和药物管理局(FDA)批准,成为世界上第一个预防癌症的疫苗。当时,人们对该疫苗寄予了厚望,很多媒体都把HPV疫苗评为当年十大医学新闻之一。

七年来,HPV疫苗已在全球一百多个国家获得批准,然而该疫苗在使用上也面临一些问题,这些问题在一定程度上阻止了它的广泛应用。

较高的价格

一种疫苗首先要看是否有效,其次要看价格或成本高低。因此,衡量宫颈癌疫苗也需要首先从这两个因素组成的性价比上来判断。

20世纪70年代,德国研究人员哈拉尔德·楚尔·豪森(Harald Zur Hausen)发现,部分宫颈癌是由HPV诱发。HPV病毒通过性行为传播,在已发现的两百多种类型的HPV病毒中,约71%的宫颈癌病例由HPV16型和HPV18型病毒引起,此后也发现HPV6、HPV11也能诱发宫颈癌,于是宫颈癌疫苗现在主要分为四价和二价疫苗。

美国默沙东公司的宫颈癌疫苗加达西(Gardasil)于2006年首先在美国上市,这是一种四价疫苗,主要预防由HPV6、HPV11、HPV16、HPV18四种病毒诱发的宫颈癌。此后又有英国葛兰素史克公司生产的另一种疫苗卉妍康(Cervarix)上市,这是一种二价疫苗,主要预防由HPV16和HPV18诱发的宫颈癌。

现在,宫颈癌疫苗在发展中国家尚未广泛引进和使用,中国内地人要注射这种疫苗需要到香港去。但是,需要注射三次,一次仅疫苗就需要约1500元人民币,加上三次的交通费,全部成本需一万多元,这是一般人难以承受的。即便HPV疫苗正在印度进行人体试验,3剂HPV疫苗售价也要150美元。在美国,每针宫颈癌疫苗费用为120美元,全部接种下来是360美元,即便如此,这个价格也让许多低收入家庭望而却步,不过不在保险覆盖范围内的9-18岁女性可以免费接种宫颈癌疫苗。

在德国,全部接种三剂疫苗总共需要花费150欧元。不过,德国国家保险公司从2008年9月起为所有接受疫苗注射的女孩支付全部费用。即便国外的宫颈癌疫苗接种由政府埋单(实际上也是纳税人埋单),宫颈癌疫苗的价格也显得昂贵,此外,接种时间较长,需要接种三次。

两次接种

最近加拿大英属哥伦比亚大学的西蒙·多布森(Simon R. M. Dobson)等人发表在《美国医学会杂志》上的一则研究结果为改进HPV疫苗带来了新希望,从而有可能使疫苗的性价比更好,也更能让人接受。

多布森等人的研究获得的结论是,少女接种2次HPV疫苗所产生的抗感染水平可能与接种3次疫苗的年轻女性相当。这项研究主要是针对四价HPV疫苗,在2007年8月至2011年2月共有830名加拿大女性参与,但只有81%的人提供了用于跟踪研究的血液样本。有261名9-13岁女孩随机性地在0、2及6个月时接受了3次HPV四价疫苗的接种,而259人在0及6个月时接受了2次该疫苗的接种。此外,有310名16-26岁女性在0、2及6个月时接受了3次HPV四价疫苗的接种。

对她们体内的抗HPV抗体水平的检测是在0、7、18、24和36个月时进行的。结果显示,对于所有4种HPV基因型,接受2次疫苗接种的女孩体内的抗体水平的几何平均滴度(GMT)不低于接受3次疫苗接种女性的相对应的几何平均滴度。

既然多布森等人的研究表明那些接种2次HPV疫苗的女孩对HPV-16和HPV-18的免疫效果并不差于那些接种3次疫苗的年轻女性的免疫效果,就有可能在未来只接种两次,因而节省费用和时间。不过,多布森表示,在建议减少接种次数的做法之前,还需要获得更多的有关免疫期长短的数据。

安全性和伦理问题

自HPV疫苗进入实际使用后,其安全性和伦理问题也断断续续地出现了。在安全性上面,最近的一次麻烦出现在日本,使得人们对HPV疫苗安全性的担心再次上升。2013年7月初,据日本NHK网站报道,在2013年上半年有三十多名日本女性接种HPV疫苗后出现浑身疼痛,而且经过治疗后病情不见好转。

日本女性接种的HPV疫苗是葛兰素史克公司生产的二价疫苗卉妍康(Cervarix)。日本厚生劳动省已针对HPV疫苗召开了两次会议。5月的第一次会议认为没有理由担心HPV疫苗的整体安全性,但6月14日厚生劳动省的第二次会议决定:暂时中止“主动推荐”现有的两种HPV疫苗(Cervarix和Gardasil),并要求生产厂商提供增补数据。同时,HPV疫苗的接种仍然包含在日本政府提供的女性免疫接种项目中,女性可在被告知详细的疫苗接种的获益与风险后,自由选择接种。

6月13日,世界卫生组织的疫苗安全性全球顾问委员会(GACVS)针对HPV疫苗做了常规的安全性评估,认为HPV疫苗有可靠的安全性,也肯定了制造商迄今为止针对潜在风险进行的检查工作。

接种HPV疫苗的伦理争论几乎从一开始就出现了。2007年2月2日,美国得克萨斯州州长佩里(Perry)签署了行政命令,强制要求得州所有六年级女生在2008-2009学年开始前完成HPV疫苗的接种。该命令让得州成为全美强制接种HPV疫苗的先锋,此后美国也有二十多个州效仿得州的做法,因而把接种HPV疫苗推向伦理争论的旋涡。

反对者认为,这种强制性的法令侵犯了父母的权利,因为父母无法行使其天经地义的监护权,无法选择什么是对孩子最好的建议和做法,法律却在代替父母做决定,强制孩子接种疫苗。另一方面,很多父母也担心HPV疫苗的安全性。

印度的意外

一般而言,一种新疫苗需要15-20年才能被发展中国家接受并广泛应用。但是,印度在这方面走在了前面。遗憾的是,宫颈癌疫苗在印度的人体试验出现了较大的意外。

印度是宫颈癌的高发国家,每年印度有约73000名妇女死于这种疾病,占该疾病全球总死亡人数的25%。为了帮助印度预防这种疾病,位于美国西雅图的一个非营利机构——健康应用技术项目(PATH)在比尔和梅琳达·盖茨基金会的资助下,于2009年出资360万美元,帮助在印度启动HPV疫苗的接种。当然,首先是在印度女孩身上进行试验,共有2.3万名印度少女参与了接种试验。安得拉邦有13000名10-14岁的少女参与试验接种加达西(Gardasil),而古吉拉特邦有10000名10-14岁少女参与试验接种卉妍康(Cervarix)。数月后,有7名少女发生意外死亡。

事情发生后,PATH及其印度合作伙伴——印度医学研究委员会(ICMR)受到印度政府的严厉批评,认为PATH和ICMR违反了医学试验的伦理准则。然而,当地政府的初步调查发现,死亡的7名少女与HPV疫苗接种关系不大。一名女孩是在采石场溺亡,另一名少女因毒蛇咬伤而亡,还有两名少女是服用农药自杀,另一名少女死于疟疾并发症。尽管这5名少女都接种了HPV疫苗,但她们的死亡显然与HPV疫苗无关。不过,另外两名少女的死因不明确,一名可能死于高烧,另一名则怀疑死于脑出血。

尽管印度政府的调查者推断一名少女的高烧“很可能”与疫苗有关,但也认为脑出血和疫苗的“关系不大”。而且,此事在专业人员中也有不同看法。ICMR总干事、微生物学家卡托奇(Vishwa Mohan Katoch)表示,7位参与者的死亡与HPV疫苗没有任何联系。另一些专家则表示,由于缺少尸检,不太可能查明真正死因。

过度预防?

尽管HPV疫苗从进入市场以来就被业界认为具有百分之百的效果,但是,在大多数国家中它的应用并不普遍。

印度的HPV疫苗试验发生问题后,盖茨基金会在一份声明中称,世界卫生组织、国际妇产科联盟以及印度产科和妇科联合会都认为该疫苗是“已被证明,并卓有成效的宫颈癌防护措施”。尽管如此,由于人体试验未达标和资金原因,在发展中国家HPV疫苗并未被使用。同时,在发达国家也未全面使用。

欧洲疾病预防控制中心(ECDC)称,所有的女性都应该接种HPV疫苗,同时建议欧盟各国政府推动疫苗的接种。但在欧盟,HPV疫苗的实际接种率却相当低。尽管在欧盟的29个成员国中有19个国家实施HPV接种,但实际的接种率低至17%。ECDC的统计表明,只有英国和葡萄牙的10-14岁女孩的疫苗接种覆盖率达到了80%。

HPV接种率在发达国家接种率低的原因主要与人们对此疫苗的态度有关,有人认为这是一种过度预防。

尽管HPV被认为是诱发宫颈癌的原因,但是在女性的一生中,很多人都会感染HPV,感染几率为40%-85%。在9-15个月里大部分人体内的病毒就会消失,只有不到1%的人会发展为宫颈癌。此外,HPV疫苗对已婚女性作用不大,或基本没有作用。

作为第一个癌症预防疫苗,在条件许可的情况下接种它还是能起到很好的预防效果的。不过,这应当由少女少男(有些国家也要求对少男接种HPV疫苗)和其监护人自由地做出选择。


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