精神疾病诊断标准惹争议

精神病是一种“无法自证其非”的病:你承认自己有精神病,那就要接受治疗;你不承认,那是因为“精神病人往往不承认自己有精神病”,所以你还是有精神病。

美国《精神疾病诊断与统计手册》(DSM--5)引发的激辩,只是精神疾病诊断史百年争议的延续。犹如一块巨石砸入水面,精神病学领域正掀起轩然大波。

2013年5月18日,美国精神病学会正式出版了第5版《精神疾病诊断与统计手册》(简称DSM-5)。这是该手册19年来首次重大更新,第4版的出版发行还要追溯至1994年。在经历长年累月的激烈争论后,这部在全球精神病学界影响显著的手册新版终获面世,并在美国掀起大波澜。

由美国精神病学会(AmericanPsychiatric Association,简称为APA)制定发行的《精神疾病诊断与统计手册》(简称DSM),几乎是世界上最具影响力的精神疾病诊断体系,享有精神病学领域“圣经”之称。

精神病学的圣经

在美国等多个国家,医生常用DSM来诊断精神疾病。诸多国家在制定自己的精神病诊断标准时也都把它当做蓝本。

DSM同时还是一本售价高昂的畅销书。DSM-4在1994年出版发行后,销售量已经超过100万册。而DSM--5在上市前,仅预售就已经达到15万册,总销量预期也绝不会低于前一版本。

这本专业书多达千页,厚重且售价不菲,精装本价格达到199美元,平装本也需要149美元。过去一个月,DSM-5连续每天都占据在美国亚马逊网站销售排行榜前100位。

这种火爆惰况与医生、病人、药物公司、保险公司全都在翘首等待密切相关。《经济学人》报道称,人们更多地把DSM奉为权威令箭而非医学手册:保险公司需要参考这本书来决定保险是否覆盖某些疾病;医生需要依照这本书决定人们是否应该在学校享予特殊照顾或满足残疾福利的条件;甚至人们能否领养孩子也都要参照此书。

全世界其他精神疾病诊断的权威体系,也都与DSM紧密相关。除了这本由美国精神病学会制定的DSM,世界卫生组织制定的《国际疾病分类标准》(简称ICD)也被视为圭臬。

北京大学精神卫生研究所的主治医师杨磊告诉《凤凰周刊》记者,“目前DSM和ICD诊断标准在世界上应用最为广泛,两者之间有着密切的联系,比如DSM-4采用了ICD-9的编码系统,ICD-10和DSM-5制定的过程中两个分类系统的工作组之间均进行了交流与磋商。”

杨磊介绍说,中国的精神科,包括综合医院的精神心理科和精神专业医院,现主要采用世界卫生组织的ICD-10《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版》和中国的CCMD-3《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》两套标准。目前来看,CCMD-3的应用范围越来越窄,大有被ICD取代之势。国内DSM的应用则仅限于研究和部分的流行病性调查。

3种诊断标准虽然制定组织、发布时间先后不同,内容也存在某些差别,但均代表精神病学的发展水平,没有高下之别。大部分分类的标准虽有表述方式不同,但实质并无差异。

“此次DSM诊断标准的修改反映了重要的研究成果和对于疾病认识的进展,虽然国内并不使用DSM,业内仍密切关注DSM5的发布。”杨磊这样解释。唇舌不断DSM-5写作过程中争议不断,原本2010年出版的计划不得不推迟至今。《纽约客》网站刊文评论说,“本次修订引发的冲突之防烈是前所未有的,既有来自精神病行业内部的攻击,也有来自一贯夏对精神病学的人的声讨。”

DSM修订的目的是建立定义严格的精神障碍标准,使疾病诊断更为可靠。为此,超过1500名专家已花费10多年的精力。这10多年中“DSM成为医疗猛兽”的指责不断出现,很多批评人士觉得它将会造成误诊、过度诊断、针对正常行为用药以及开出大量不必要的药物处方。

曾主管DSM-4制定的阿伦.弗朗西斯(Allen Frances)认为,DSM-5糟糕之处在于,许多原本常人认为尚算正常的行为,此次被大量划拨至“精神障碍”。

例如儿童过去被当做发脾气的行为,现在可能被诊断为“破坏性情绪失调障碍第4版DSM中规定,那些在近期失去至爱的人若出现抑郁症症状,除非症状持续两个月以上,否则并不属于抑郁发作。第5版DSM修订则取消了这项例外,而认为丧亲之痛能够迅速促成抑郁的爆发。新版本的精神疾病诊断标准还有大量类似案例。在DSM先前版本中,过度堆积不必要物品囤积癖被认为是强迫症的一种症状。但研究人员发现,囤积者对他们的杂物作出取合的决定时,大脑活动与强追症患者和正常人完全不同。在大量研究的支持下,囤积癖这次被单独列为一种精神障碍。

此次修订还定义了新的“饮食障碍”,具体表现是过去三个月内每周至少有一次暴饮暴食。《经济学人》评论称,此举将导致数百万美国人患有“饮食障碍”,人们不得不考虑自己的精神是否健康。

在今年5月17日发表的一篇专业文章中,DSM-4工作组主席阿伦.弗朗西斯还提及了上一轮修订带来的显著影响。1994年DSM-4制定过程中虽然采取了非常严谨而保守的修改原则,但发布后的近20年,注意缺陷障碍的诊断是原来的3倍,双相情感障碍是原来的2倍,而孤独症则增至了超过20倍。因此在DSM5发布之际,他警告医生,任何诊断的变化都有可能带来意料之外的过度诊断。

 与DSM-5巨石入水后在美国卷起的漩涡相比,此次修订在中国只泛起一丝涟漪。

 致网民唏嘘的“中国网络游戏成瘾标准首次成为世界精神病诊断标准”传闻,是国内为数不多涉及此次DSM修订的汽包。

5月末有媒体报道称,“美国精神病协会首次将北京军区总医院医学成瘾科、中国青少年心理成长基地主任陶然的《网络成瘾临床诊断标准》纳入DSM-5诊断与统计手册第三部分中的网络游戏成瘾。这标志着中国人制定的标准首次在世界精神疾病诊断领域被国际认可填补了非物质成瘾领域的空白,确立了一个新病种。”

这导致许多网友自嘲“被精神病了”。

但发酵后的传闻与专业的解读显然存在距离。国内医药工作者论坛“丁香园”精神心理版块上的医生告诉<</SPAN>凤凰周刊》记者,“DSM-5第三部分是指那些在作为正式的障碍诊断之前还需要更多临床研究和验证的问题,所以‘网络成瘾’被确立为一个新的病种恐怕言过其实。”

“经济学人”的报道也佐证了这一点。报道披露,当初确实有专家想把网络游戏成瘾定为精神障碍,但经过辩论后,DSM-5没有这么做,仅建议作进一步研究。

有理在于声高?

DSM-5引发的激辩,其实只是精神疾病珍断史百年争议的延续。

精神病往往只能根据症状而非病因进行分类,而其他医学专业中的诊断相对直接,因为大多数病痛的原因是已知的。很难想象一众胸肺科医生就肺炎的病因激烈争论,分裂成不同的社团。

而除了遗传上有限的获知,很少有精神疾病病因是已知的。因此,在归类如“歇斯底里”的问题上,各精神病学学派就分歧明显。

现代的精神病学视遗传性和大晡发育为病因,把药物和非正式心理疗法作为治疗手段,发端于1970年代的第二次生物精神病学。精神病学学科真正意识到诊断的重要性,则始于1960年代。

此前的长时期里,将精神病看做是心因性的弗洛伊德精神分析法盛行。许多精神病医师对诊断漠不关心,他们相信查明其推断的精神动力原因,要比对这些显现的症状分类更为重要。

1952年,美国精神病学协会公布了它的第一个独立命名体系,即此后广为人知的《精神疾病诊断与统计手册》第1版DSM-l。1980年“大修”后发布的DSM-3,则是修订史上最关键的转变。

该版手册淡化了此前含混的、依赖于弗洛伊德的“生物心理社会模式”,承认精神病医生对精神疾病的生理成因认识不足,决定采用观察到的症状作为诊断标准,并且对能出现一个病人身上的症状群簇(即医学上的综合症)给予标明。这种做法希望随着对生理学理解的不断加深,人们能够发现综合症的生理学标记。

至此,精神病学诊断被拉回到科学的正轨,但政治和文化仍在不时将精神病学拖入泥沼。DSM-3于1973年将“同性恋”从精神疾病列表里删除,就是这种影响下歪打正着的结果。

“同性恋不是精神病”现已为大多数人所接受,世界卫生组织的ICD中也已经移除该词。但在DSM-2中,同性恋被认窟为一种“性反常”。

根据美国精神病学史专家爱德华·肖特著作《精神病学史:从收容院到百忧解》一书的记载,精神病学专家们起草DSM-3时试图修改这点,但基于当时既有的研究,讨论小组认真讨论后试图将其改称为“同性异常爱”或“情爱关系障碍”等。但在外来意识形态的压力下,精神病学协会命名小组后来决定完全删除。

“在一个世纪以上时间里曾被认定是一种重症精神障碍的东西,JT子不再存在了。”爱德华·肖特说。

同性恋者以及随后越战老兵、女权主义者们的一系列成功施压表明,精神疾病的问题可以明显根据多数人的意愿,或顺从坚持施压群体所发起的运动,而被病理化或去病理化。

蓝色小药丸

此次DSM--5修订遭遇最严厉的声讨是“造成误诊,过度诊断”。批评者认为,DSM-5会促使医生对正常行为用药以及开出大量不必要的药物处方。甚至有评论怀疑,修订背后存在阴谋。

有人认为,此次修订受制药企业影响严重,诊断标准的变化背后有可能存在的利益关系,临床医生需要谨慎使用、参考这样的诊断标准。

回顾精神疾病治疗史,药物治疗发挥了举足轻重的作用。

现代药物疗法始于对脑化学物质的系统实验。在发现了首个神经递质乙酰胆碱后,用于治疗精神分裂的药物氯丙嗪很快问世。这场由氯丙嗪在精神病学中引起的革命,能与青霉素被引入普通内科学相媲美。氯丙嗪尽管不能治愈精神失常的疾病,但能有效改善患者症状,使他们免于被禁闭在收容院。

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