台湾器官移植的非市场化经验

受惠于长期与美、日主流技术接轨,台湾医学一直维持较高水平,器官移植技术与环境尤为成熟。

根据台湾卫生署记录,台湾各类的器官移植存活率从79%到98%,堪称亚洲第一,亦不逊色于欧美。台湾的器官移植保持高水准的另一关键因素,是对器官移植以及脑死亡判定的立法较早,同时观念较为进步开放。器官移植与国家的立法息息相关,日本就受限于国内对于相关法令的保守,器官移植落后于台湾甚多。

台湾民间团体的蓬勃,也推动台湾相关立法的不断松绑与国际接轨。台湾骨髓库建立以及废除了“骨髓捐赠只能限于三等亲内的限制”,便是来自女病患温文玲的推动与慈济功德会的努力,台湾得以于1993年顺利修法完成“非亲属造血干细胞移植合法化”。

严格立法下的器官捐赠

台湾对器官买卖订立了严格罚则,禁止非五等亲内的活体器官指向性捐赠。此器官移植法令之严格,甚至有不近人情的情形。2003年,一位40余岁急需换肝患者的家人,透过管道找到适合捐赠人,但受限于法令中五等亲限制,患者亲妹只能离婚后再与捐肝者结婚,以谋求捐赠合法。

而2008年,一位患者病危等待捐肝,他的弟弟却刚好意外脑死,家属希望两人至少救回一命,欲以弟弟肝脏移植给哥哥。但受限于弟弟生前未签署意愿书,而法令规定死后捐赠不得指定捐赠对象,最后两人均不幸过世。由此两例可知,台湾器官移植相关法令执行之严。
台湾难成非法器官买卖渊薮,严令重典只是因素之一。台湾医师地位崇高,因而违法成本过高,通常不会参与非法器官交易。但更关键的是,台湾建立了现代化的器官捐赠系统,拥有统一的捐赠登录与分配平台,以及与之配合的OPO(organ procurement organization, 器官劝募组织)制度。

台湾设立器官捐赠系统的时间并不长。2002年之前,台湾也是放任各医院自行劝募器官自行使用。

直到2005年4月,台湾大学创伤医

学部主任柯文哲医师主导完成网络系统,台湾现代化器官捐赠制度才算进入新时期。基于改善器官分配黑箱情形的朴素想法,柯文哲开启这项得罪各医疗山头创新,“此前台湾并无官方机构在负责器官捐赠、移植之业务。有人捐赠器官,该医院若无适当的受赠者,则打电话询问其他医院是否有需。这种一一打电话的情形范围有限,效率低下,通常也不是移植给最适当的等候者,甚至根本浪费了很多器官。”

2005年器官捐赠登录系统运行后,台湾捐赠器官的信息都须透过OPO体系医院(台湾现共有11家)来登录器捐中心进行计算机配对。

此系统使得捐赠器官运作过程实现公开透明,但亦出现不少缺失。

有利益,有江湖

在美国,OPO是独立机构,器官公平分配于地区内所有医院。较之美国,台湾的OPO实际上有诸多妥协。台湾OPO并不独立,而是附属于移植医院。

成立OPO之初,为了增加器官劝募诱因,故意在制定分配规则时,令捐赠医院和同一OPO体系医院可优先使用捐赠器官,此举使得OPO医院一旦发现配对的受赠者非自己医院的病人,就意态阑珊,从而增加了转介捐赠器官的难度。

此外,台湾医疗界山头林立,都不想合并。OPO体系创建之初便宜行事,刚开始OPO医院竟高达15家,现仍有11家,以台湾每年仅200多人捐赠的数量,此情况“规模不经济”。

这套捐赠系统在使用6年、完成5000次以上的配对后,终于爆发严重失误:2011年8月,“艾滋病患器官移植事件”致使5名受赠者遭遇感染危机,这是国际上有记录的最严重艾滋病器官移植事件。这次意外事件导致台湾社会的深刻反省,影响器官移植势头甚巨。

其后风波迭起,捐赠者隐私曝光、捐赠家属遭到非议,台湾爆发器官捐赠卡退卡潮,器官捐赠制度创始人柯文哲甚至因此辞去台大器官移植小组召集人职位,并遭到“监察院”弹劾。

柯文哲反省出错的原因,认为这套捐赠体系“便宜、有效,但不安全。为了节约我们省略了很多步骤,没有复核机制就是这次出事的原因”。

岛外供给靠大陆

台湾捐赠系统的挫败也在于OPO医院规模不经济。
出于成本考量,为节省人力成本,此捐赠系统没有医师复核机制。台湾每年仅200例捐赠案例,由11家OPO医院分配,连移植案量最多的台大医院平时也只维持两位专职协调员。而器官移植时间急迫性、程序复杂且高难度,稍有不慎,便会酿成大祸。台湾200多捐赠案例不以地区作为分配考量,而迁就现有各医院的医疗体系,也让团队在面对紧急的器官移植案时,人力调度不易,极容易出错。

从器官捐赠需求来看,根据捐赠系统记录,截至今年7月22日,台湾有8089人等待器官移植。而台湾器官移植渠道主要有三方面:五等亲内家属的活体捐赠;脑死器官捐赠者;到海外进行器官移植。

台湾脑死器官捐赠者每年仅有200多人,无法满足需求。而台湾民众境外器官移植的主要地区就是大陆。台湾卫生署调查显示,从2000年到2011年保守统计,台湾民众境外器官移植共有1979个例,其中在大陆地区1754例,占整体的88.6%。台湾“国际器官移植关怀协会”发言人黄士维称,台官方对赴大陆换器官,“不鼓励但也不禁止”。
然而,过往5年到10年的追踪记录显示,境外换肝肾者的死亡风险较高。尤其是境外换肝,比境内风险高出八成,存活率低至三到四成。而境内外换肾的死亡风险与存活率差距不明显。

这种以邻为壑的器官移植争议甚高,台湾医师基于体谅病患苦衷,大多愿意协助病患进行术后追踪。香港则恰恰相反,97回归之前,香港医生用拒绝术后服务的办法,联合抵制港人赴大陆陆器官移植,但回归之后,此抵制也渐趋崩解。

来源困境待解

意外死亡一直是台湾器官捐赠的主要来源之一,台湾过去相当比例的器官捐赠者为机车车祸脑死亡者,但在政府推动强制戴安全帽后,有效减少了机车骑士意外死亡人数。这亦是近年台湾器官捐赠源减少的原因之一。

全世界唯有台湾与大陆接受死刑犯捐赠器官,但近年台湾废除死刑声浪高涨,死刑执行率偏低(仅为个位数,更有数年为零),而死刑犯捐赠器官是否合宜的争论也频频。尽管死刑个案稀少,但也让器官来源更加困窘。

华人对“全尸”的执念也是困境之一。台湾虽有37万人签署器官捐赠卡,但事实上,判定脑死后,医院启动劝募程序时,往往遭受家属强烈情绪反弹。除了眼角膜捐赠阻力较小,其他器官其实成功率不高。

非市场化经验

台湾从1925年首次眼角膜移植以来,器官移植近90年一直推行非市场化。例如涵盖广义器官捐赠之内的血液捐赠体制,以及骨髓捐赠体制即是如此。

台湾早年也曾经历过市场机制与非市场机制的混杂时期,即便严格立法“非市场机制”后,也出现过平台统一、垄断权力过大的争议。以献血为例,而台湾早年献血风气不盛,血液来源相当部分必须靠各家医院循“血牛”卖血管道补充,这样的情形到上世纪80年代依然存在。直到台湾“血液之母”林妈利医师投入改革制度才获得解决。

“血牛”血液质量不佳是最大问题,林妈利曾有言:“在美国就发现,血牛的血所引起的肝炎及感染机会,比捐血得到的血高十几倍。”而中国河南爱滋村的出现,也是类似的后遗症。而今台湾献血活动已经是民众生活中的一部分,台湾马“总统”就是知名定期献血人。自1991年起,台湾民众捐血率即达到5.18%,台湾医疗用血100%由自愿无偿捐血来供应。2012年的统计显示,台湾每年每千人有高达78.9人次的捐血,是发达国家每千人口36.4人次的2倍以上。

捐髓制度更是值得探讨。自1993年慈济推动骨髓库,台湾成为亚洲最重要的骨髓移植来源,收集案例数一直到2007年才被大陆的中华骨髓库超越。截至2013年6月,慈济一共收集37万多笔的验血案例,完成台湾移植达1144例。其中提供大陆移植案例多达1363例,造福两岸甚大。

但2002年,香港壹周刊登载一则盛传已久的网络消息:一家独大的慈济骨髓库,利用其垄断资源,向受髓者家属劝募款项12万元。在家属不同意之后,“巧合”地出现捐赠者反悔而无法完成移植的情形。
慈济作为全台最大慈善团体,每年坐拥大笔捐款,其经营的骨髓库到底该收取哪些费用?该自负盈亏还是捐款支持?收取配对费用,配对成功后,捐赠者反悔的不确定情形,是否有操作空间?这皆是引发争议之处。

舆论监督之下,慈济废除收取配对费用而改采自行吸收,更加强弱势移植病患的经济补助(每案补助5到10万台币)。由此可见,任何独大的垄断平台其寻租空间必定引发议论,在欠缺市场化竞争下,唯有垄断平台公开透明,以及更清晰、简化的游戏规则,切断逐利联想的可能性,才能维系一个独大平台的公信力。

台湾经验提供了“非市场化运作”机制成功的可能性,例如台湾献血机制运作的成功,让早年卖血情形完全断绝,器官移植的非商业化,也让台湾医院不以器官移植为营利主要手段。“悲伤照护”亦是值得借鉴的重要经验。

总之,器官移植是医学、经济、社会、文化、法律甚至人性的复杂现象纠结,台湾提供了华人世界的另一种观照。

 (本文刊载于《凤凰周刊》第481期  有删减)

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